HOP安全革新 02 | 為什麼員工總“犯錯”？HOP視角下的安全績效破局公式

犯錯誤是人的天性，錯誤不等於違規

作爲人，沒有不犯錯誤的。我們在管理安全事故時應該時刻提醒自己，是人沒有不犯錯誤的，犯錯誤是人的天性，哪怕是天才也會犯錯誤，我們都是在錯誤中不斷學習和成長的。需要知道的是，我們在事故調查時往往把犯錯誤和違規並列爲一個概念。事實上，犯錯誤是無意識的，而違規是有目的性的，員工在作業中的違規背後通常是有動機的，這是根本原因和我們需要解決的問題。長期的違規，會形成作業標準的偏移，從而導致隱患的累積！

事故無時無刻都在，只是等著"被"發生

我們在工廠發生工傷事故時，往往第一時間就是急著找出那個犯錯誤的人，並進行根本原因分折。如用5WHY分析方法：“爲什麼發生工傷”⸺是新員工；“爲什麼新員工發生工傷”⸺是因爲沒有培訓；“爲什麼沒有培訓”是因爲漏了等等。這一切都是因爲我們一心想找到事故根源並把那個犯錯誤的員工找出來，這樣我們就可以寫事故整改報告，向上級彙報工作了。

事實上，工傷事故不是由員工造成的，員工只是啓動了工廠裏存在的潛在 “危害（缺陷）”，使之發生了傷害。事故一直存在，只是等著員工去“啓動”它。

另外，我們常常習慣於對發生的事故做統一的整改，如再培訓以及員工再次學習標準操作指南等，而忽略了人的績效模式，對於新員工、有經驗的員工和技術熟練的員工，我們不能用統一的方法來對待。新員工缺乏經驗和技術，再次培訓是比較適合的；而對於一個技術熟練的人，如果讓他再培訓，你覺得他會學的進去嗎？

再看看我們，我們爲員工制定的 標準作業流程 （SOP），你們有沒有了解過有多少員工是真正在看着我們制定的SOP來完成工作任務的。

事實上，如果按照我們制定的SOP，就很難完成任務，員工不能改變我們制定的流程，所以他們只能根據現場實際情況，調整作業流程去完成任務，我們稱之爲黑線與藍線理論，而我們設定的SOP與實際工作的差距，我們稱之爲工作偏差，這裡會談到什麼是安全績效的概念，安全績效是對於某人/機器/設備達到所期望結果的某種程度，如果與期望的結果相背離，則就是偏差，這裡包含事故。

責怪與懲罰解決不了問題

一旦發生事故，我們通常把問題都集中在人的身上，因此事故調查的根本原因通常是：

• 員工意識差
• 員工違規作業

事故的發生並不是某個員工造成的，事故的背後是組織（公司）系統的缺失或存在的弱項和缺陷長期積累到達一定的“點”由員工觸發的。處罰與責怪是我們最常見的方法，而這些措施非但不會提升我們的組織安全績效，反而讓管理層與員工之間失去了“信任”，並形成惡性循環，沒有人願意去發現和彙報問題。

當時情境決定員工行為，組織系統影響結果

員工行爲舉動的背後，受制於組織因素的影響，員工出現違規行爲很多時候是由於當時的情境Context決定的。通過 TWIN行爲分析法則（簡稱：TWIN法則） ，我們可以去進一步分析和了解不安全行爲背後的情境Context。

TWIN法則的分析維度，是與員工交流觀察其行爲的核心，反饋時需要思考和員工交流的核心內容。它能夠幫助我們暸解員工行爲舉止背後的真正原因，也能夠讓我們與員工建立一個溝通機制，是建立信任的開始。

當我們暸解並知曉這些TWIN法則因素後，就能知道這些當下因素（Local factors）會讓員工造成錯誤。

如果工作環境中存在各種造成錯誤的場景和可能性，那麼造成意外事故的概率也會上升；如果這些錯誤不容易被發現或觀察到，那麼就會累積，直到被發現。累積的時間越長，造成的可能的後果就會越嚴重。

一個世紀以來，我們追尋海因裏希的事故三角理論，並通過減少事故的發生率來避免重大事故的發生，然而實踐告訴我們海因裏希理論存在的缺陷，降低事故的發生率井不會避免重大事故的發生！那些事故率很低的公司，每年都會出現工亡事故！

重大事故的發生機制與小微事故的發生機制不同，我們的重心是提升重大事故預防與災害減免能力。想要預防重大安全事故的發生，就需要建立完善的防禦體系， 在 事故前調查（事前調查）並關注隱患問題的累積：

事故前調查

• 識別並找出工廠中可能造成嚴重後果的活動或流程，我們稱之爲工廠 “危害熱圖” Hazard Heat Map(HHM)。
  
• 找出一些小的徵象，這些徵象與整個系統的缺失或弱項有關聯。
• 尋找一些容易讓人犯錯誤的“陷阱”，如設計上的缺陷等。
  

事故的發生並不是某個員工造成的，事故的背後是組織（公司）系統的缺失或存在的弱項和缺陷長期積累到達一定的“點”由員工觸發的。處罰與責怪是我們最常見的方法，而這些措施非但不會提升我們的組織安全績效，反而讓管理層與員工之間失去了“信任”，並形成惡性循環，沒有人願意去發現和彙報問題。

事故前調查與事故潛在的徵兆舉例

• 生產中令人吃驚的事情
• 一些小設備的問題
• 看上去很小的虛驚事件
  
• 員工經常發生的重複錯誤和問題
  
• 員工的反饋與顧慮
  

關於作者:
唐秉傑 | Gary Tang
上海交通大學環境科學與工程學院企業導師
江蘇大學環境與安全工程學院、應急管理學院產業教授

專業背景

• 25年+EHS領域專業運營經驗和工廠管理實踐
  
• 美國工業衛生協會會員
  
• 江大環一永續發展研究院副院長
  
• 國家健康管理協會 標準與評價分會理事及職業健康標準學組組長
  
• 上海市危化品應急雜誌特聘編委
  
• 前中山大學嶺南學院EHS培訓中心運營總監
  

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