「事故或錯誤的老觀念」

如果發生工傷事故，多數人的直接反應是問“員工是否遵守或違反標準作業程序，JSA（Job Safety Analysis，工作安全分析）有沒有識別危害？”整改經常是“更新標準作業程序，或重新提供培訓”。企業普遍會認爲是員工違規，造成事故或錯誤的發生，但從來沒有想過，如果換一個員工在當時的場景，是否也會發生同樣的事故或錯誤。 HOP（人與組織安全績效，簡稱 HOP）以新的安全觀念來看待員工造成的事故或錯誤。

傳統觀念首先會想到，這是誰造成的、是誰的責任？根本原因是員工疏忽，員工行爲意識差造成了事故，員工本應該這樣做，就不會發生問題。

HOP新觀念會認爲，是什麼造成員工犯錯誤？員工犯錯誤只是表面“症狀”而不是根本原因。員工犯錯誤是系統的原因，與當時使用的工具、作業環境和狀況有關。試着去理解爲何員工會做出那種舉措，爲何對他/她來說做出那種舉措是合理的。

「標準作業程序的新觀念」 

我們需要知道，在實際的作業環境條件中，讓員工完全按照標準作業程序去做事是很難實現的，如果讓員工按照標準作業程序去做事，可能無法成功地完成工作，因爲作業環境存在各種各樣的複雜因素，還有各種生產壓力等。就像開車一樣，司機在日常工作中是否按照標準作業程序去開車？多數情況是在車輛發生異常問題的時候，司機才去回顧車輛駕駛手冊裡寫到的那些步驟和要求。一個人能夠成功地開車，是基於他已經熟練地掌握何時應用這些程序文件中的關鍵要點，並知道怎樣去用。

傳統觀念認爲，遵守SOP（Standard Operation Procedure，標準作業程序）是最好、最安全的做事方法，安全是基於遵守作業程序，安全的改進來自於不斷告訴員工遵守作業程序。

HOP新觀念認爲，程序文件是完成作業的資源 ；成功應用程序文件是基於熟練的行爲動作，程序文件不能確保安全，安全是基於員工能夠熟練地判斷何時應用作業程序；安全的改進來自不斷地監測和理解程序文件與實際操作的差距和偏移，即工作的藍線 。很多企業都會有這樣的現象：員工發生事故或錯誤時，他們會下意識的認爲，第一件要做事件就是去責怪、譴責員工，再就是罰錢。而事實上，這一般沒有效果，下一次事故還是會再發生。其實無論是什麼樣的企業，如果公司將懲罰作爲主要的績效指標，就可能很難去預防事故的再次發生。因爲很多時候，當公司把負向指標（Lagging Indicator）作爲衡量標準的時候，會發現員工不敢彙報事故，一旦發生事故，他們會糾結“我要不要報告”這個問題。如果員工不去報告，那何來的改善呢？

很多時候，人都是在錯誤和教訓中獲取經驗並成長的。《荒漠甘泉》中談到“英雄的故事”都是“流血的故事”，想要獲取多大的成就，就要付出多大的血淚。 所以，發生了錯誤和事故，應該利用這個機會去學習，不斷地組織員工一起探討爲什麼會發生這種情形，怎樣可以避免事故再次發生。 沒有一個員工上班就是為了造成錯誤，所有員工都想“高高興興上班，平平安安回家”，沒有人願意違反規則，都想做好員工，然而，複雜的作業環境和生產中的各種條件限制（組織、系統 “缺陷”），迫使員工會在當時的情形下去做出不當舉措或者造成事故。